Всё верно, потому что в третьем пункте указывается причина жалобы, а дата нарушения в четвертом пункте и доказательства в пятом. Пересмотрите жалобу и форму подачи жалобы. К тому же дату нужно указывать так : ДД.ММ.ГГГГ , а в жалобе написано Д.М.ГГ :)