Жалоба отклонена.
Не по форме. Ваш ник должен находиться во втором пункте, а ник нарушителя в первом. В третьем пункте должна быть дата, а в четвёртом доказательства. И уже после Вы можете написать причину и дополнительную информацию (но это уже по желанию).